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PDT- Praktisch

Bei der photodynamischen Therapie handelt es sich um einen komplett neuartigen Therapieansatz bei welchem die photobiologischen Eigenschaften von Porphyrinen ausgenützt werden. Porphyrine entstehen im Raume des Hämoglobin-Stoffwechsels und können wenn sie in oberflächlichen Zellen angereichert werden in Kombination mit Licht zu fokalen Zelluntergängen (Apoptose) führen. Durch die lokale Wirkung dieses Moleküls welches über die Freisetzung von Sauerstoffradikalen funktioniert bleibt eine weitergehende Schädigung von gesunden Zellen und somit eine Narbenbildung aus.

Die praktische Durchführung läuft wie folgt ab:

Bei klinischer Unsicherheit erfolgt eine Probebiopsie mittels Shave-Laser-Technik, eine Woche später dann die erste photodynamische Therapiesitzung wobei 3-5 Stunden in Abhängigkeit der verwendeten Substanz die Crème zuerst ca. 0,5-1mm dick aufgetragen wird. Anschliessend wird ein komplett lichtundurchlässiger Verband mit Alufolie appliziert. Die Patienten dürfen während diesen 3-5 Stunden die Praxis verlassen oder aber auch bei uns warten. Nach Ablauf dieser Wartefrist kommen die Patienten erneut in die Sprechstunde und werden dann mittels der Dioden-Rotlichtlampe belichtet. Bei dieser Lampe handelt es sich nicht um ein Strahlungsgerät im Sinne eines Lasergerätes oder einer Röntgenmaschine sondern das Gerät produziert relativ schmalbandiges Rotlicht im Bereiche von ca. 620nm. Anschliessend oberflächliche Applikation von Ialugen Crème, diese Crème sollte anfänglich 3-4 Mal pro Tag richtig aufgetragen werden und evt. mit kühlenden Verbänden zusätzlich appliziert werden. 1/2 Stunde vor der Durchführung der Bestrahlung nimmt der Patient ein Schmerzmittel (Paracetamol 1g) zu sich, weil die PDT recht starke Schmerzen verursachen kann. Bei der Behandlung mit 5-ALA-Nanokolloidgel wenden wir in unserer Praxis unmittelbar vor der Beleuchtung für etwa 15 - 20 Minuten einen Xylocain Gel an welchen wir während der ganzen Beleuchtung auf der Haut belassen. So wird dem Schmerz die "Spitze" genommen, ganz verschwindet er allerdings nicht. Die Wiederholung des analogen Vorgehens 7 bis 10 Tage später ist möglich. In aller Regel wird aber aufgrund von neuesten Studientresultaten auf die zweite Sitzung verzichtet, da diese gezeigt haben, dass der Grenznutzen einer zweiten Sitzung im Vergleich zur ersten Sitzung nurmehr sehr klein ist.

Als weitere Indikationen für die photodynamische Therapie können im Weiteren flache Warzen sowie die Altershaut gelten. Diese Indikationen sind aber noch nicht zugelassen und bedürfen der intensiven Diskussion mit dem behandelnden Arzt. Die Behandlung von Altershaut ist nicht kassenpflichtig, ein entsprechender Kostenvoranschlag erhalten sie von ihrem behandelnden Arzt.

PDT Inzidenzen und Indikationen

Tabelle 1 Geschätzte Inzidenzen des Basalioms, des Melanoms und des Spinalioms

 

Inzidenz

Life time risk*

malignes Melanom

15-18/100000/Jahr

1 : 60

Basaliom

ca 100/100000/Jahr

1 : 8

Spinaliom

20-30/100000/Jahr

1 : 25

Aktin. Keratose

ca 250/100000/Jahr

1 : 3-5

*für im Jahr 2000 Geborene

 

 

Tabelle 2 Indikationen der Photodynamische Therapie (PDT) bei Basaliomen

Sklerodermiformes Basaliom

keine Indikation

Pigmentiertes Basaliom

keine Indikation (Melanin verhindert die Penetration des Lichtes)

Nodulares Basaliom

in ausgesuchten Fallen (z B nach Vorbehandlung mit Kürette)

Oberflächliches Basaliom

gute Indikation

Bitte beachten Sie nach der Behandlung folgende Punkte:

Mögliche Nebenwirkungen

Die folgenden Symptome können, müssen aber nicht auftreten. Wenn Sie den Eindruck haben, dass Ihre Reaktionen zu stark sind, melden Sie sich bitte bei Ihrem Dermatologen.

Ein gewisses Kribbeln, Brennen oder auch Schmerzen können bis zu 24 Stunden nach der Behandlung anhalten. Die Schmerzen können möglicherweise etwas stärker werden. Der Abstossungsprozess der krankhaft veränderten Zellen und der anschliessende Heilungsprozess können zu Rötungen führen. In der Regel verschwinden diese nach 1-2 Wochen. Schuppung und Krustenbildung können ebenfalls während ca. 2-5 Tagen auftreten. In seltenen Fällen kann es zu kleinen, mit gelblicher Flüssigkeit gefüllten Bläschen und Pusteln kommen. Nach der Behandlung können Schwellungen auftreten und einige Tage andauern. Diese können für einige Stunden recht stark sein. Wenn die Behandlung an der Stirn stattgefunden hat, liegen die Schwellungen häufig rings um die Augen.

Wie können diese Symptome gelindert werden?

Linderung schafft das Auflegen einer Kühlpackung oder das Aufsprühen von hautberuhigendem Thermalwasser. Schmerztabletten (z.B. Paracetamol oder Acetylsalicylsäure) reduzieren das Schmerzempfinden. Beim Auftreten störender Bläschen oder Pusteln können Sie ein vom Arzt empfohlenes Produkt auf die betroffenen Areale auftragen.

Verhalten in der Sonne

In den ersten 24 Stunden nach der Behandlung sollten Sie direktes Sonnenlicht meiden.

Bis die Haut komplett geheilt ist, können sich Farbveränderungen (so genannte Hypo- bzw. Hyperpigmentierung) bilden.

Welche Vorsichtsmassnahmen können Sie treffen?

Die behandelten Areale sollten während den nächsten 3 Monaten keinem direkten Sonnenlicht ausgesetzt werden. Schützen Sie sich mit entsprechender Kleidung und tragen Sie eine Kopfbedeckung mit breiter Krempe. Sobald die behandelten Stellen nicht mehr nässen oder wund aussehen, verwenden Sie regelmässig ein Sonnenschutzmittel mit einem sehr hohen Lichtschutzfaktor. Idealerweise tragen Sie dieses 30 Minuten bevor Sie ins Freie gehen auf.           

Verwendung von Cremes, Salben und Hautreinigungsmitteln

Verwenden Sie in den ersten 24 Stunden für die behandelten Hautareale keine Cremes oder Salben, ausser, der Arzt hat Ihnen ein Präparat verordnet oder empfohlen. Sie können die behandelten Hautpartien 24 Stunden nach der Belichtung wieder vorsichtig waschen und rasieren.

Was empfehlen wir Ihnen zur Hautreinigung?

Bewährt haben sich dermatologisch getestete milde Waschsyndets (z.B. Cetaphil® Reinigungslotion) für empfindliche und geschädigte Haut. Der Vorteil von Cetaphil® ist, dass die Haut auch ohne Wasser gereinigt werden kann. Die Reinigungslotion wird in diesem Fall direkt mit den Fingern aufgetragen, etwas einmassiert und mit Kosmetiktüchern abgenommen.

 

Da der ursächliche Sonnenschaden grundsätzlich bestehen bleibt, ist es möglich, dass zu einem späteren Zeitpunkt erneut Veränderungen entstehen können. (Konzepte der sogenannten "field cancerization", "Minenfeld in der Sanddüne") Dies kann durch entsprechende Sonnenschutz und Antiagingmassnahmen verhindert werden (Prevenkit).

Die PDT kann auch im Sommer durchgeführt werden

Verschiedentlich wird die Meinung geäussert, die photodynamische Therapie solle man nicht im Sommer durchführen.

Fakt ist, dass es prinzipiell keine Jahreszeit gibt, in der man die PDT nicht durchführen kann oder könnte! Sowohl für den Winter als auch für den Sommer gibt es jedoch ein paar Dinge, die man beachten muss.

Was ist also bei der PDT im Sommer zu beachten?

Es gibt naturgemäss im Freien eine wesentlich stärkere Sonneneinstrahlung als zu anderen Jahreszeiten; die Folgen:

  • Es ist warm, zum Teil sehr warm und die Patienten könnten in der Zeit der Inkubation unter der Okklusion stark schwitzen, die Okklusion könnte sich lösen.
    Lösung: Befestigung der Okklusion mit Pflaster oder geeigneten Klebestreifen, die nassfest sind. Ausserdem sollten die Patienten möglichst nicht schwitzen: Also keinen Kaffee oder andere schweisstreibenden Getränke, keine heftige Bewegung und -natürlich- kein Aufenthalt in der prallen Sonne. Sie können zusätzlich auch den Behandlungstermin in die frühen Morgenstunden oder auf den späten Nachmittag festlegen.
  • Bei nicht ganz dichter Okklusion könnte Sonnenlicht während der Einwirkzeit auf die Läsion treffen.
    Lösung: Okklusionsverband aus Aluminiumfolie.
  • In der Abheilphase reagiert das neue Gewebe besonders stark auf UV-Strahlung und es könnte zu einer lange andauernden oder vielleicht sogar permanenten Hyperpigmentierung (postinflammatorische Hyperpigmentierung) kommen.
    Lösung: Während die abheilenden Wunden noch ganz frisch sind, soll­te jede direkte Sonnenbestrahlung absolut vermieden werden. Danach, am besten bis zu 4 Wochen, muss bei Aufenthalt im Freien dauernd ein gutes Lichtschutzmittel appliziert werden, welches zuverlässig gegen UV-B und UV-A schützt.

Also zusammenfassend keine wirklicher Grund, die PDT nur auf die kalte Jahreszeit zu verlegen.

Quick-Check 1: Kontraindikationen und besondere Vorschriften

Check

Aktion

Anamnese: Allergie auf Parabene?

Metvix® nicht anwenden, stattdessen 5-ALA Nanokolloidgel verwenden

Diagnose: Sklerodermiformes Basaliom?

PDT nicht durchführen

Anamnese: Porphyrie?

PDT nicht durchführen

Überwachung der Therapie

Arzt oder geschultes Personal (MPA) muss anwesend sein

Patientin schwanger?

PDT nicht anwenden

Patientin stillt?

Stillen für 48 Stunden untersagen

Patient/in erhält UV oder PUVA?

UV oder PUVA absetzen

Vorbereitung Photodynamische Therapie

Check

Aktion

Vorbereitung: Aktinische Keratose

Schuppen und evtl. Krusten oberflächlich entfernen

Vorbereitung: Superfiz. Basalzellkarzinom

Schuppen und evtl. Krusten oberflächlich entfernen

Vorbereitung: Noduläres Basalzellkarzinom

exponiertes Tumormaterial entfernen z.Bsp. mit CO2-Laser

Applikation von Metvix® bzw. 5-ALA

mit Spatel, Tupfer oder Handschuh ca. 1 mm dick und ca. 1 cm über die sichtbaren Ränder der Läsion hinaus auftragen

Okklusion

vorbereitete, mit Metvix® bzw. 5-ALA versehene Läsion dicht verschliessen

Lichtschutz, ggfs. Kälteschutz

bei Kontakt mit Licht während der Einwirkzeit: Okkludierte Läsion zusätzlich mit Lichtschutz versehen (Alufolie), bei kalter Außentemperatur zusätzlich Wärmeisolation anbringen

Anweisungen an den Patienten

verabredete Zeit einhalten! Okklusion nicht entfernen!
Ggfs. Medikament zur Schmerzprophylaxe zur verabredeten Zeit einnehmen:

  • Paracetamol 1/2 Stunde vor Belichtung,
  • Metamizol 1 Stunde vor Belichtung
  • Tramadol 1 - 2 Stunden vor Belichtung.

Anweisung für den Fall geben, dass der verabredete Termin zur Bestrahlung nicht eingehalten werden kann.

Vorbereitende Analgesie

Check

Aktion

In jedem Fall 5 Minuten vor Beleuchtung Xylocaingel 2 % applizieren, nimmt in der Regel die Spitze des Schmerzes recht gut (vgl PDT und Schmerz)

Erwarteter Schmerz: leicht - mittel

keine spezifische Therapie oder Paracetamol oder Metamizol erwägen. Ggfs. Medikament an den Patienten aushändigen

Erwarteter Schmerz: mittel - stark

Tramadol erwägen. Ggfs. Medikament an den Patienten aushändigen. Evtl. Lokalanästhesie erwägen

Erwarteter Schmerz: stark - sehr stark

Dipidolor® erwägen

Erwarteter Schmerz: extrem stark

Konsil (Anästhesist) erwägen

Beruhigung des Patienten angezeigt?

Benzodiazepin erwägen

 

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Mögliche Nebenwirkungen

Die folgenden Symptome können, müssen aber nicht auftreten. Wenn Sie denEindruck haben, dass Ihre Reaktionen zu stark sind, melden Sie sich bitte bei Ihrem Dermatologen. Ein gewisses Kribbeln, Brennen oder auch Schmerzen können bis zu 24 Stunden nach der Behandlung anhalten. Die Schmerzen können möglicherweise etwas stärker werden. Der Abstossungsprozess der krankhaft veränderten Zellen und der anschliessende Heilungsprozess können zu Rötungen führen. In der Regel verschwinden diese nach 1-2 Wochen. Schuppung und Krustenbildung können ebenfalls während ca. 2-5 Tagen auftreten. In seltenen Fällen kann es zu kleinen, mit gelblicher Flüssigkeit gefüllten Bläschen und Pusteln kommen. Nach der Behandlung können Schwellungen auftreten und einige Tage andauern. Diese können für einige Stunden recht stark sein. Wenn die Behandlung an der Stirn stattgefunden hat, liegen die Schwellungen häufig rings um die Augen. Wie können diese Symptome gelindert werden? Linderung schafft das Auflegen einer Kühlpackung oder das Aufsprühen von hautberuhigendem Thermalwasser oder von khlenden Packungen. Schmerztabletten (z.B. Paracetamol oder Acetylsalicylsäure) reduzieren das Schmerzempfinden. Beim Auftreten störender Bläschen oder Pusteln können Sie ein vom Arzt empfohlenes Produkt auf die betroffenen Areale auftragen.

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