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PDT - was ist das?

1.     Einführung

Bei der Photodynamischen Therapie (kurz: PDT) handelt es sich um ein neuartiges Verfahren, mit dem man mit einem speziellen Rotlicht bestimmte Hauttumoren schonend, kosmetisch günstig und ohne Operation entfernen kann. Behandelt werden können aktinische Keratosen (sogenannte „Lichtkrusten“, „Präkanzerosen“) und oberflächliche Basaliome („superfizielle", „solide“ und zum Teil „noduläre“ Typen) besonders auch in ungünstigen Lokalisationen wie Nase, Ohr oder Kopfhaut.
Bisher angewandte Verfahren wie die Kryo-(Vereisung) oder auch die Lasertherapie können mit Narbenbildung und Pigmentstörung verbunden sein, sind also kosmetisch nicht zufriedenstellend. Vor allem bei Läsionen im Gesichtsbereich bedeutete das bisher für die Patienten eine große Belastung.
Ein weiterer Vorteil der PDT stellt die hohe Selektivität dar, so dass auch Tumorzellen in der Umgebung abgetötet werden, die man mittels einer speziellen photodynamischen Lichtdiagnostik (Woodlicht-Fluoreszenz) sichtbar machen kann. Dies vermindert das Wiederauftreten („Rezidiv“) des Tumors in wesentlichem Mass. Über 90% der PDT-behandelten Hauttumoren bleiben in den Folgejahren rezidivfrei.

2.     PDT – was steckt dahinter?

Unter Photodynamischer Therapie (PDT) versteht man die sauerstoffabhängige Zerstörung von Tumorzellen der Haut, die nach einer vorangegangenen Photosensibilisierung und Belichtung geeigneter Wellenlänge eintritt. Dieser Vorgang erfolgt selektiv, was bedeutet, dass im Rahmen einer Therapie bevorzugt Tumorzellen und deren Vorstufen, nicht aber die normale Haut zerstört werden. Durch das Auftragen von MAOP (Methyl-[5-amino-4-oxopentanoat) als Creme kommt es im erkrankten Gewebe zu einer verstärkten Bildung lichtempfindlicher Porphyrine, insbesondere des Protoporphyrin 9 (PP9). (Protoporphyrin 9 ist der eigentliche Lichtsensibilisator), da nur krankhafte Zellen die im Körper natürlich vorkommende Delta-Amino-Laevulinsäure übermäßig aufnehmen. Aufgrund seiner besonderen Molekülstruktur reichert sich MAOP hoch selektiv in den geschädigten Zellen an.
Nach einer Einwirkzeit von drei Stunden wird die Belichtung mit einem speziell entwickelten kalte Rotlicht der Wellenlänge 630 nm (Aktilite®) durchgeführt. Dies hat zur Folge, dass die Porphyrin-Moleküle in einen Triplettzustand übergehen und die aufgenommene Energie auf ‚normalen’ Triplettsauerstoff übertragen wird. Durch diesen Energieübergang geraten die Sauerstoffmoleküle ihrerseits in einen angeregten Zustand. Es entsteht Singulettsauerstoff, der als Oxidationsmittel ein starkes Zellgift darstellt. Die betroffenen Zellen gehen schließlich durch Nekrose und/oder Apoptose (fokale Zelluntergänge) zugrunde.  Durch die lokale Wirkung dieser Freisetzung von Sauerstoffradikalen bleibt eine weitergehende Schädigung von gesunden Zellen und somit eine Narbenbildung aus. Die Überlegenheit dieser innovativen Methode im Vergleich zu konventionellen, invasiven Verfahren zeigt sich deutlich in den bisher durchgeführten Studien.
Die Photodynamische Therapie mit Metvix ® oder 5-ALA und Aktilite® kann in einer spezialisierten dermatologischen Praxis problemlos durchgeführt werden. Voraussetzung ist eine umfassende Schulung über Anwendung und Durchführung des Verfahrens.

3.     Praktische Durchführung:

Für die PDT werden zwei Bestandteile benötigt, die als System ineinandergreifen und aufeinander abgestimmt sind:

a. Eine lichtsensibilisierende Creme (Metvix ® oder 5-ALA).

b. Eine kalte Rotlicht-Bestrahlung (Aktilite ®)

Bei klinischer Unsicherheit erfolgt eine Probebiopsie mittels Shave-Laser-Technik, eine Woche später dann die erste photodynamische Therapiesitzung wobei 3-5 Stunden in Abhängigkeit der verwendeten Substanz die Crème zuerst ca. 0,5-1mm dick aufgetragen wird. Anschliessend wird ein komplettlichtundurchlässiger Verband (Alufolie) appliziert. Dieser Verband kann sehr grotesk aussehen, bitte nehmen Sie deshalb entsprechende Kopfbedeckungen oder Schals zur Behandlungssitzung mit. Die Patienten dürfen während diesen 3-5 Stunden die Praxis verlassen oder aber auch bei uns warten. 1 Stunde vor der Durchführung der Bestrahlung nimmt der Patient ein Schmerzmittel (Paracetamol/Dafalgan® 1g) zu sich. Nach Ablauf der 3 h Wartefrist kommen die Patienten erneut in die Sprechstunde und werden dann mittels der Dioden-Rotlichlampe belichtet. Bei dieser Lampe handelt es sich nicht um ein Strahlungsgerät im Sinne eines Lasergerätes oder einer Röntgenmaschine sondern das Gerät produziert ein schmalbandiges Rotlicht im Bereiche von ca. 630 nm. Anschliessend an die Belichtung erfolgt die oberflächliche Applikation von Flammazine oder Ialugen Creme. Diese Crèmes sollten anfänglich 3-4 Mal pro Tag für 2 – 3 Tage dick aufgetragen werden. Zusätzlich können noch kühlende Verbände appliziert werden. Es werden zwei Belichtungssitzungen im Abstand von einer Woche durchgeführt, somit erfolgt ein analoges Vorgehen 1 Woche bis 10 Tage später.
Damit ist die Verbesserung der Resultate im Rahmen der Behandlung von aktinischen Keratosen auf bis zu 94% gemäss den grossen Studien gesichert.

4.     Selbstlimitierung durch "Photobleaching"

Die während der 3-stündigen Inkubation mit Metvix® oder 5-ALA in der Haut gebildeten photoaktiven Porphyrine, die den eigentlichen therapeutischen Photosensibilisator für die PDT darstellen, werden während des physiko-chemischen photodynamischen Vorgangs nicht verbraucht. Sie nehmen die Energie aus dem Licht auf, gehen dabei in einen angeregten Zustand über, übertragen ihre Energie.auf den zellulären Sauerstoff der dann seinerseits in den angeregten Zustand wechselt und dabei in das starke Zellgift Singulettsauerstoff verwandelt wird. Danach fallen die Porphyrinmoleküle wieder in ihren energetischen Ausgangszustand zurück und der Vorgang kann sich wiederholen (Katalysatoreffekt). Der Gesamtvorgang von der Energieaufnahme durch die Porphyrine bis zur Entstehung von Singulettsauerstoff und bis zum „Zurückfallen" der Porphyrine in den Normalzustand geht außerordentlich schnell vonstatten, er dauert nur ca. 10 E-9 s (Eine Milliardstel Sekunde). Während einer etwa 10-minütigen PDT-Belichtung läuft dieser Prozess in den Zellen also etwa 10 x 60 x 10 E9 mal, also etwa 600 Milliarden Mal ab!

Da die Porphyrine dabei wie gesagt nicht verbraucht werden, könnte dieser Vorgang theoretisch sehr lange fortgesetzt werden, zumindest so lange, bis die überschüssigen Porphyrine verstoffwechselt sind.
In der Praxis kommt es aber neben dem bisher beschriebenen photodynamischen Prozess zu zwei weiteren Prozessen, die mit der erwünschten photodynamischen Wirkung konkurrieren.
(1) Der gebildete Singulettsauerstoff entfaltet seine zerstörende Wirkung einerseits dadurch, dass er seine Energie auf Zellstrukturen überträgt und diese dadurch zerstört, andererseits aber auch dadurch, dass er sich mit Strukturmolekülen verbindet und diese dabei durch Oxidation zerstört („verbrennt")- Durch letzteren Vorgang wird zellulärer Sauerstoff verbraucht; er steht dann nicht mehr für die photodynamische Reaktion zur Verfügung. Man kann also feststellen, dass im Sinne eines negativen Feedbacks, dadurch dass die photodynamische Reaktion abläuft, diese gleichzeitig gehemmt wird.
(2) Der gebildete Singulettsauerstoff zerstört ja gerade die Zellen, in denen sich während der Inkubation durch die hohe Selektivität von Metvix® bzw. 5-ALA besonders viel photoaktives Porphyrin gebildet hat. Damit zerstört er aber auch die in ihnen enthaltenen Porphyrinmoleküle.

Die Prozesse (1) und (2) zusammen sorgen also dafür, dass während der PDT die biologische Aktivität der Porphyrine zurückgeht. Dieser Vorgang wird als „Photobleaching" bezeichnet. Das Photobleaching ist aber keineswegs ein Nachteil, sondern ein Vorteil: Die PDT-Reaktion ist dadurch selbstlimitierend. Es ist also kaum möglich, wenn zum Beispiel irrtümlich viel zu lange belichtet werden würde, schwere Gewebezerstörungen auszulösen, und außerdem ist es relativ unwahrscheinlich, dass ein Patient nach erfolgter PDT noch lange und stark photosensibilisiert ist.

5.     Weitere Indikationen

Als weitere Indikationen für die photodynamische Therapie können im Weiteren flache Warzen sowie die Altershaut (Anti-aging-Behandlung) gelten. Diese Indikationen welche gute Resultate zeigen, sind noch nicht zugelassen und somit klare off-label use Behandlungen und bedürfen der intensiven Diskussion mit dem behandelnden Arzt.

6.     Nebenwirkungen

Wie bei jeder medizinischen Therapie können Nebenwirkungen auftreten. Während der Bestrahlung sowie an den Folgetagen können ein schmerzendes Gefühl, Rötung, Wundschorf oder eine leichte Schwellung auftreten. Bei Schorfbildung kommt es nach einigen Tagen zu einer krustigen Ablösung. Diese gehen in der Regel ohne spezifische Behandlung rasch zurück. Eine lokale Kühlung kann nützlich sein. Nur ausnahmsweise kann es auch zu Überreaktionen, Wundinfektionen oder verbrennungsartigen Veränderungen mit Pigmentierung oder Narbenbildung kommen. Vor, während und nach der Behandlung sollten Sie keine hautreizenden Cremes und Kosmetika verwenden, sowie künstliche und natürliche Sonnenbestrahlung vermeiden. Die behandelte Haut ist nach der Rotlicht-Bestrahlung für ca. 24 Stunden erhöht lichtempfindlich. Vereinzelt wurden auch schon Fieberschübe und Übelkeit beschrieben.

6.     Kosten

Die Kosten der Behandlung sind hoch (2 g Metvix kosten 452.—sFrs.) und richten sich nach Größe und Ausdehnung der zu behandelnden Flächen (Menge der zu gebrauchenden Crème). Sie werden in einem beratenden Gespräch erläutert, sind aber im Falle von AK und BCC voll kassenpflichtig (ausgenomen Selbstbehalt).
Die Behandlung von Altershaut ist nicht kassenpflichtig, einen entsprechenden Kostenvoranschlag erhalten sie von ihrem behandelnden Arzt. Hier wird aber inder Regel mit dem viel günstigeren 5-ALA Nonokolloidgel behandelt.

 

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Chemie der verwendeten Porphyrine:

5-amino-4-oxopentanoic acid (5-ALA), Formula Weight = 131.12986, Polarizability = 12.02 ± 0.5 10-24cm3.

5-ALA

methyl 5-amino-4-oxopentanoate (MAO+P), Formula Weight = 145.15644, Polarizability = 13.94 ± 0.5 10-24cm3

MOAP

 

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