Ein Drittel der Patienten erleben wenig Schmerzen, ein weiteres Drittel hat mittelmäßige Schmerzen und das letzte Drittel erlebt starke bis zum Teil extrem starke Schmerzen. Ebenfalls aus der Erfahrung kann man bestätigen: Grosse Behandlungsflächen verursachen öfters und stärkere Schmerzen als kleine, die Behandlung von Basalzell-karzinomen wird leichter toleriert als die von aktinischen Keratosen oder die des Morbus Bowen, die PDT schmerzt an bestimmten Lokalisationen mehr als an anderen. Männer reagieren heftiger als Frauen, Lokalisationen, die wir „gefühlsmässig" als sehr empfindlich einstufen (z.B. Lippen) schmerzen oft weniger als solche, die wir für eher „derb" halten (Stirn).

Wie entsteht der PDT Schmerz

In der Epidermis gibt es freie Nervenendigungen, das sind „nackte" Nervenfasern, die keine Schwann'schen Scheiden besitzen und deren Zellkörper bis zu einem Meter weit entfernt in den Spinalganglien liegen. Diese epidermalen freien Endigungen dürfen nicht mit den vielen Nerven und Sinneskörperchen in der Dermis verwechselt werden. Sie sind sehr fein und enden zwischen den Keratinozyten ohne jede besondere Bildung an der Spitze. Morphologisch und physiologisch können zwei Typen unterschieden werden:

• Zum einen die nicht-myelinisierten C-Fasern, deren Signale im Rückenmark über den Tractus spinothalamicus zum Thalamus geleitet werden und von dort weiter zum somato-sensorischen Kortex, wo sie als Schmerz bewusst werden.
• Zum anderen die myelinisierten A8-Fasern, deren postganglionäre Teile über den Tractus spinoreticularis ziehen und ebenfalls im Thalamus enden; auch deren Signale werden von dort zum somatosensorischen Kortex weitergeleitet und dort vom Großhirn als Schmerz interpretiert.

Die C-Fasern projizieren einen eher schlecht lokalisierbaren, dumpfen Schmerz während die A8-Fasern einen hellen, von den Patienten sehr gut lokalisierbaren Schmerz wahrnehmen lassen. Sowohl die C- als auch die A8-Fasern sind polymodal, d.h. sie reagieren auf eine Vielzahl von thermischen, chemischen, mechanischen und elektrischen Stimuli (exogene Noxen), zusätzlich aber auch noch auf eine ganze Reihe von endogenen Mediatoren und Trans-mittern wie Serotonin, Histamin, Kalium- und Wasserstoffionen, Bradykinin, Substanz P, Acetylcholin, Prostaglandin u.a..

Wichtig zu wissen ist dabei, dass bei der Wahrnehmung im Großhirnkortex nicht mehr unterschieden wird, wodurch der Reiz zustande kam, und da außerdem immer die C- und die A8-Fasern gemeinsam gereizt werden, empfindet der Patient eine unangenehme Mischung aus hellem, spitzen, gut lokalisierbaren Schmerz und dumpfem Schmerz für dessen Herkunft er nur die Region angeben kann. Das ist genau die Situation, die wir von starken Zahnschmerzen her kennen: Ein spitzer, klopfender Schmerz, der recht genau anzeigt, welcher Zahn es ist, untermischt mit einem eher dumpfen, quälenden Schmerz, der seine Ursache im gesamten Quadranten wenn nicht gar ganzen Kiefer zu haben scheint.
Unser Großhirn ist so programmiert, dass es die Stimulation dieser Nozizeptoren(Schmerzrezeptoren) in der Haut am ehesten als „Brennen / Verbrennen" interpretiert und dass einen starker Wegzieh- bzw. Fluchtreflex ausgelöst wird. In der Tat äußern die Patienten mit starken PDT-Schmerzen auch zumeist ein Gefühl des Brennens bzw. Verbrennens, obwohl nachweislich keinerlei Hitze im Spiel ist.
Während der PDT erfahren nun die erwähnten C- und die AS-Fasern nacheinander zwei verschiedene Arten von Stimuli, die zwei sich zeitlich überlagernde Projektionen ins Großhirn nach sich ziehen: Nennen wir sie Typ I- und Typ II-Schmerz. Diese Unterscheidung ist insofern wichtig, weil sie entscheidende Konsequenzen für die Prophylaxe und Therapie hat. Der Typ I-Schmerz tritt in der Regel schon unmittelbar nach Einschalten der Lampe auf, d.h. sobald die photodynamische Reaktion abläuft. Bei der photodynamischen Reaktion kommt es bekanntlich zu einer Energieübertragung von der Lampe über die photoaktiven Porphyrine auf Sauerstoff und schließlich auf die zu zerstörenden Zielstrukturen der atypischen Zellen. Dieser Prozess läuft nicht ausschließlich in Keratinozyten ab, sondern auch ein wenig innerhalb der Nervenzellen der C- und AS-Fasern. Die Reaktion ist nicht stark genug, um diese Fasern zu schädigen oder gar zu zerstören, sie ist aber stark genug, um ihre Membranen zu depolarisieren: Der oben erwähnte elektrische Stimulus also, der vom Großhirn als „brennender Schmerz" interpretiert wird. Hier findet sich auch die Ursache dafür, dass die PDT mit MAOP (Metvix®) deutlich schmerzärmer wahrgenommen wird, als die mit der freien Säure ALA: MAOP gelangt nämlich viel weniger in die Nervenfasern hinein als ALA.
Dieser Typ I - Schmerz hält an, solange die Lampe brennt; er steigt sehr rasch von Null zu seinem Maximum an, wird dann bald durch die Refraktärzeit der depolarisierten Membranen etwas geringer und verschwindet, sobald die Lampe erlischt. Leider wird er aber zeitversetzt durch den Typ II-Schmerz ergänzt und später ganz ersetzt. Die Zellen und das Gewebe beginnen jetzt nämlich auf die PDT zu reagieren: Präformierte Schmerz-Mediatoren werden liberiert (z.B. Histamin), Mediatoren aus der Arachidonsäure-kaskade werden lokal synthetisiert (z.B. Prostaglandine und Thromboxane) und weitere Agonisten (z.B. Bradykinin) werden hämatogen angeliefert. Nunmehr ist der elektrogene Depolarisationsreiz für die C- und Aδ-Fasern ersetzt durch die Stimulation mit diesen Schmerzmediatoren. Ohne Zweifel sind die wichtigsten Mediatoren in diesem Konzert die beiden Prostaglandine E2 und 12. Ohne selbst die Nozizep¬toren besonders stark zu stimulieren, setzen sie näm¬lich die Reizschwelle für den starken Mediator Bradykinin extrem herab. Dieser Typ II-Schmerz persistiert solange, wie diese Mediatoren anstehen, also auch über die Belichtungsperiode hinaus.

Was kann man gegen diesen Akutschmerz machen?

Bei der Behandlung mit 5-ALA-Nanokolloidgel wenden wir in unserer Praxis unmittelbar vor der Beleuchtung für etwa 5 Minuten einen Xylocain Gel an welchen wir während der gazen Beleuchtung auf der Haut belasssen. So wird dem Schmerz die "Spitze" genommen, ganz verschwindet er allerdings nicht. Da die "nackten" C- und Aδ-Fasern nicht durch Schwann'sche Scheiden umschlossen werden und dazu noch sehr oberflächlich liegen genügen einige Minuten Einwirkzeit durch das lokale Anaesthetikum.

Bild adaptiert nach Lumpkin aus Nature Vol 445/22 Feb 2007

Die Patienten 30 Minuten vor der Beleuchtung 1000 mg Dafalgan (Paracetamol), um so ebenso den Reiz des Schmerzes etwas zu dämmen, ohne aber die Entzündung wesentlich zu hemmen, denn diese ist ja gewollt.

In der zweiten Hälfte der Beleuchtung kann der Schmerz sich von der Qualität her ändern. Es handelt sich nicht mehr nur um einen Nervenschmerz (neuropathisch) sondern um einen Schmerz aufgrund der nun eintretenden Entzündung. Hier hilft dann das Paractemol. Was wir gegen den anfänglichen, rasch anflutenden neuropathischen Schmerz machen lesen sie hier....

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