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Aktinische Keratosen - Carcinoma in situ

Definition

Definition Bei den Aktinischen Keratosen handelt es sich strenggenommen um verschiedenartig ausgeprägte Vorstufen eines weissen Hautkrebses (Spinaliom, Plattenepithelkarzinom) welche durch eine jahrzehntelang, hochchronische Sonnenexposition ausgelöst werden. Sie treten deshalb vorallem im höheren Alter und häufiger bei Männern im Gesicht und Glatzenbereich, bei Frauen auch im Dekolletebereich, auf. Gelegentlich kann es sogar dazu führen, dass ganze Areale befallen sind, ohne dass die teils kaum sichtbaren Mikroherde klar abzugrenzen sind. Man spricht dann von einer sogenannten Feldkanzerisierung (‘‘Minenfeld in einer Sanddüne").

Beschwerden (Symptome)

Anfänglich zeigen sich nebst Rötungen einzelne kleine krustöse Areale welche rein vom Tastgefühl her den Eindruck von Sandpapier hinterlassen. Gelegentlich kann auch bei Berührung Schmerzen und leichtes Brennen entstehen. In der Regei sind die aktinischen Keratosen aber bezüglich Schmerzen asymptomatisch. Aufgrund der Langzeitsonnenexposition sind insbesondere Gesicht, Glatze, bei Frauen Dekolleté sowie Handrücken und Unterarme befallen.

Untersuchungsmöglichkeiten (Diagnostik)

Wenn das Bild klinisch nicht klar ist, kann mittels Probebiopsie (Stanzexzision oder auch Shaveexzision) Gewebe zur feingeweblichen Untersuchung (Histologie) entnommen werden. Eine weitere Variante ist zusätzlich eine photodynamische Diagnostik bei welchem mittels Fluoreszenz-Lampe die Lävulinsaure anreichernden Stellen (in der Regel sind das die befallenen Areale) besser zur Darstellung kommen. Das Verfahren kommt in der Praxis allerdings selten zur Anwendun.g

Therapie der aktinischen Keratosen

Die Wahl der Methode ist jeweils abhängig vom klinischen Bild der aktinischen Keratosen, von der Lokalisation und Grosse der betroffenen Areale, vom Hautzustand sowie von der Compliance des Patienten beziehungsweise dessen Erfahrung und schliesslich von der technischen Ausstattung des Behandelnden. Nachfolgend sind die wichtigsten Therapieverfahren erwähnt:

Kürettage: Die Abtragung erfolgt mittels schar­fem Löffel oder Ringkürette. Das unfragmentierte Material ermöglicht eine histologische Diagnose­sicherung.

Chirurgische Exzision: Da es sich um ein In-situ-Karzinom handelt und auch im Hinblick auf Feldkanzerisierungen ist die einfache chirurgische Exzision selten die Therapie erster Wahl. Bei Ver­dacht auf ein Plattenepithelkarzinom (besonders bei Immunsupprimierten) ist eine Totalexzision hingegen die Therapie erster Wahl.

Kryotherapie: Damit können ohne Lokal­anästhesie eine Vielzahl aktinischer Keratosen gleichzeitig behandelt werden. Selten kommt es zu Pigmentverschiebungen. Bei diagnostischen Unsicherheiten muss zuvor biopsiert werden.

CO,- und Erbium-YAG-Laser: Es sind gross­flächige Behandlungen unter Lokalanästhesie mög­lich. Im Gesicht treten selten Pigmentverschie­bungen und ein persistierendes faziales Erythem auf. Die Rezidivrate beträgt 10 bis 15 Prozent innerhalb von drei bis sechs Monaten. Diese Methode ist die Therapie der Wahl zur Behand­lung der Cheilitis actinica.

Chemisches Peeling/Pharmakotherapie: Durch Bestreichen mit zytotoxischen Substanzen wie Tri-chloressigsäure und 5-Fluorouracil wird die Epidermis nekrotisch und reepithelisiert innert Tagen. Diclofenac-Natrium (2 x täglich während 70 bis 90 Tagen) weist eine Ansprechrate von 79 Prozent und eine Abheilrate von 40 bis 50 Prozent auf, mit gutem kosmetischem Ergebnis. Nebenwir­kungen sind lokale Irritationen. Imiquimod (3 x wöchentlich über Nacht topisch appliziert) wirkt als Immunmodulator und führt nach 16 Wochen bei 57 Prozent zu einer vollstän­digen Abheilung. Nebenwirkungen sind Rötung, Juckreiz, Schmerzen, Brennen, Erosion und Krus­tenbildung. In einer randomisierten Vergleichs-Studie zeigte Imiquimod das beste kosmetische Resultat sowie die tiefste Rezidivrate ein Jahr nach der Behandlung: 73 Prozent der mit Imiquimod behandelten Läsionen zeigten kein Rezidiv, ge­genüber 54 Prozent der mit 5-Fluorouracil und 28 Prozent der mit Kryochirurgie therapierten Läsionen.

Oberflächliche Röntgentherapie: Diese ist nur in Ausnahmefällen bei grossen Läsionen und alten Patienten indiziert. Unter Verwendung eines Oberflächenapplikators ist die Methode für gross­flächige Areale geeignet.

Photodynamische Therapie: Der aufgetragene Photosensibilisator (z.B. methylierte 5-Aminolävulinsäure (MAL) oder 5-ALA) häuft sich selektiv in Tumorzellen an und wird mittels sichtbaren Lichts zum Zellgift umgewandelt.  Mit dieser gezielten Zerstörung der Tumorzellen (Sauerstoffradikalenfreisetzung und Angriff auf die Energieversorgung der Zellen/Mitochondrien) lassen sich relativ grosse Flächen behandeln. Lokalanästhesie ist je nach Schmerzempfindung  des  Patienten  notwendig. Nach der Behandlung können kurzzeitig Gewebeschwellungen und Rötungen auftreten. Die gleiche Stelle kann beliebig oft beleuchtet werden, da sichtbares Licht verwendet wird. Kumulative Dosiseffekte wie bei der Röntgentherapie (Strahlenschaden) entfallen. Nach einer ersten Behandlung heilen über 70 Prozent,nach einer zweiten bis zu 90 Prozent der Läsionen ab. Das kosmetische Ergebnis ist gut bis hervorragend, Narben werden praktisch nie gesehen.

Bewertung häufig eingesetzter Therapieverfahren

Methode

Schmerzhaftigkeit

Zeitlicher Aufwand in der Praxis

Kosten

Evidenz-ebenen der Studien

Exzision

gering

30 min

++

3a

Kürettage

gering

15 min

+

3a, 3b

Kryotherapie

gering

5 min

+

3a, 3b, 2b

Diclofenac-Natrium

gering

-

+

2b

5-Fluorouracil

stark

-

+

3a, 3b, 2c

Imiquimod

stark

-

+++

2b

Laser (CO2/Er-YAG)

gering

15 min

++

3b

Photodynamische Therapie

stark

4h

++

2b

Evidenzebene 2b: individuelle Kohortenstudien, einschliesslich randomisierte, kontrollierte Studien mit kurzen Nachbeobachtungs­zeiten, grossen KonfidenzintervallenEvidenzebene 2c: Studien mit statistisch signifikanten Unterschieden bezüglich der zu vergleichenden Therapien Evidenzebene 3a: systematische Übersichten von Fallkontrollstudien mit hoher Homogenität Evidenzebene 3b: nur eine individuelle Fallkontrollstudie

Prävention

Als primäre Prophylaxe sollte die lebenszeitlicheGesamt-UV-Dosis im Allgemeinen klein gehaltenwerden. In diese Betrachtung einzuschliessen sindauch künstliche UV-Lichtquellen wie Solarien. Begleitend zur Therapie muss eine UV-Expositions­prophylaxe instruiert werden. Ein möglichst vollständigerSonnenschutz ist die einzige Möglichkeit, eine Pro­gression der Erkrankung zu verhindern. Unter konsequentem UV-Schutz können sich die aktinischenKeratosen zurückbilden.

 

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